Has contratado un seguro de gastos médicos porque quieres proteger tu salud y tu economía. Te sientes tranquilo, piensas que ya estás cubierto ante cualquier eventualidad. Pero luego llega la cuenta del hospital después de una cirugía o una hospitalización y resulta que tienes que pagar una parte importante de tu bolsillo. No es el deducible, no es un error, es algo que quizás no leíste bien en tu póliza: se llama coaseguro. Si no entiendes bien cómo funciona, puede tomarte completamente por sorpresa en el peor momento posible, cuando estás lidiando con una enfermedad o una emergencia médica.

¿Qué es el coaseguro y en qué se diferencia del deducible y el copago?

El coaseguro es el porcentaje de los gastos médicos cubiertos que tú debes pagar de tu bolsillo después de haber cubierto el deducible. Para entenderlo mejor, vamos con un ejemplo numérico: supongamos que tu póliza de gastos médicos tiene un deducible de 10,000 pesos y un coaseguro del 10%. Si tienes una hospitalización que cuesta 200,000 pesos, primero pagas el deducible de 10,000. pesos Luego, del resto (190,000 pesos), tú pagas el 10% (19,000 pesos) y la aseguradora paga el 90% restante (171,000 pesos). En total, de tu bolsillo pagas 29,000 pesos entre deducible y coaseguro.

Es muy importante no confundir el coaseguro con otros dos conceptos similares pero diferentes. El deducible es una cantidad fija que pagas por cada siniestro o por año, antes de que la aseguradora comience a pagar. El copago, por otro lado, es una cantidad fija que pagas por cada servicio específico, como 200 pesos por cada consulta médica o 500 pesos por cada estudio de laboratorio. El coaseguro es diferente porque es un porcentaje del gasto total, no una cantidad fija, por lo que puede representar una suma mucho mayor si el siniestro es costoso.

Según la AMIS, en el ramo de gastos médicos en México, el coaseguro más común en las pólizas individuales oscila entre el 10% y el 20%. Algunos planes más económicos de gastos médicos menores pueden tener coaseguros del 30% o incluso del 40%. La CONDUSEF recomienda prestar especial atención al coaseguro cuando estés comparando diferentes opciones de seguro, ya que muchas personas cometen el error de enfocarse únicamente en la prima mensual y el deducible, ignorando este porcentaje que puede representar una diferencia de decenas de miles de pesos al momento de un siniestro real.

¿Cómo afecta el coaseguro a tus finanzas personales?

El impacto del coaseguro en tu bolsillo puede ser enorme dependiendo del plan que elijas. Vamos a analizar tres escenarios diferentes para un mismo gasto médico de 200,000 pesos, que es un monto realista para una cirugía de rodilla o una hospitalización por neumonía en un hospital privado de México. En el Escenario A, eliges un plan con prima alta de 25,000 pesos al año, deducible bajo de 5,000 pesos y coaseguro bajo del 10%. En un siniestro de 200,000, pesos pagarías 5,000 pesos de deducible más 19,500 pesos de coaseguro, para un total de 24,500 pesos de tu bolsillo.

En el Escenario B, con prima media de 18,000 pesos al año, deducible medio de 15,000 pesos y coaseguro medio del 15%, pagarías 15,000 pesos de deducible más 27,750 pesos de coaseguro, sumando 42,750 pesos de tu bolsillo. En el Escenario C, con prima baja de 12,000 pesos al año, deducible alto de 30,000 pesos y coaseguro alto del 20%, pagarías 30,000 pesos de deducible más 34,000 pesos de coaseguro, para un impresionante total de 64,000 pesos de tu bolsillo. La diferencia entre el Escenario A y el C es de casi 40,000 pesos, una cantidad que puede marcar la diferencia entre una recuperación tranquila y un problema financiero grave.

No existe una opción correcta universal, todo depende de tu perfil y circunstancias personales. Si eres una persona joven, saludable y con bajo riesgo de enfermedades, quizás puedas tomar más riesgo con un coaseguro más alto a cambio de una prima mensual más baja. Si tienes condiciones preexistentes, visitas al médico con frecuencia o tienes antecedentes familiares de enfermedades costosas, es mejor que elijas un plan con coaseguro bajo aunque la prima sea más alta. La clave está en conocerte a ti mismo, evaluar tu historial de salud familiar y calcular honestamente cuánto podrías pagar de tu bolsillo en caso de una emergencia médica grave.

Consejos prácticos para elegir el mejor coaseguro

La regla de oro más importante de todas es: nunca contrates un seguro de gastos médicos sin entender completamente cómo funciona el coaseguro en tu póliza específica. Pregunta a tu agente de seguros, pídele que te ponga ejemplos numéricos concretos con diferentes montos de siniestro y no firmes el contrato hasta que tengas absoluta claridad de cuánto pagarías tú en diferentes escenarios, desde una hospitalización sencilla hasta un tratamiento complejo como una cirugía de columna o un tratamiento oncológico.

Utiliza el simulador de seguros de gastos médicos que la CONDUSEF tiene disponible gratuitamente en su portal web. Este simulador te permite comparar diferentes combinaciones de prima, deducible, coaseguro y tope de coaseguro para encontrar el equilibrio perfecto para tu presupuesto y tu perfil de salud. Pregunta también si la póliza tiene un tope máximo de coaseguro por año o por evento, ya que esto te protege de tener que pagar cantidades ilimitadas en caso de un siniestro extremadamente costoso. Algunas pólizas de gama alta establecen un tope de coaseguro de 50,000 pesos o 100,000 pesos al año, lo que significa que una vez que alcanzas ese tope, la aseguradora paga el 100% del resto de los gastos durante el resto del año.